[기계안전기술사] 문제풀이 2025년 135-1-4 리즌(James Reason)의 불안전행동 유형 4가지

4. 인적에러와 관련하여 리즌(James Reason)의 불안전행동 유형 4가지를 설명하시오

문제풀이
리즌(James Reason)의 불안전행동 유형 4가지
제임스 리즌(James Reason)은 라스무센의 인간 행동 3단계를 사용해 불안전 행동 원인을 4가지로  분류했다.
리즌은 불안전 행동을 우선 의도되지 않은 행동과 의도된 행동으로 나누었다.

1) 망각
의도되지 않은 행동은 숙련 기반 행동에서 주로 나타나는 것으로 기억을 못 해 발생하는 망각
2) 실수
주의 를 기울이지 못해 발생한 단순한 실수
3) 채오
반면에 의도된 행동에 따른 불안전행동으로는 규칙을 제대로 정확히 알지 못해 발생하는 규칙 기반 착오와 규칙을 전혀 몰랐기 때문에 발생하는 지식 기반 착오 등이 있다.
4) 위반
가장 최악의 것은 알면서도 불안전 행동을 하는 것으로 이런 것들을 위반이라 고 한다.
위반 행동은 일상 위반, 상황 위반, 특수 위반 행동으로 나뉜다.

1) 망각(Lapse)
가. (단기)기억의 실패로 나타나는 에러의 형태
나. 행위착오와 마찬가지로 숙련 기반 행동의 일종
- 동료의 이름을 부르려고 하다가 이름을 잊어버린 경우
- 누유를 확인하여 조치하기로 한 후 깜빡 잊고 하지 않은 경우
- 동료에게 무슨 말을 하려다가 잊어 버린 경우
다. 대책으로 체크리스트를 준비하거나, 메모 등 실시

2) 실수 행위착오(Slip)
가. '아차 하는 사이에(부주의로)' 수행된 행위(의도와는 다른 행위)
나. 계획되지 않은 행위가 표면화된 것(말 실수, 행동 실수 등)이고, 대체로 눈에 잘 띄어 실제로 문제가 되는 경우는 드물다.
다. 주로 숙련된 행동 단계에서 깜박했기 때문에 발생하는 에러
⁃동료의 이름 부르려고 했는데 다른 호칭을 부름
- 망치를 찾으러 가서 다른 것을 들고 옴
⁃파일을 저장하려고 해놓고 삭제 버튼을 누룸

3) 착오, 착각(Mistake)
가. 행위가 계획과 정확하게 일치되지만, 부적절한 행위가 계획된 것
나. 상황판단을 잘못하거나 취하여야 할 행동의 선택을 잘못하는 등의 판단의사결정 단계의 에러
다. 착각은 규칙 기반 행동에서 올바른 규칙을 잘못 적용하거나 잘못된 규칙을 적용하는 에러 (Rule-based mistake)와
라. 지식 기반 행동에서 잘못된 믿음, 과신, 과소평가 등에 의해 나타나는 에러로 구분
- 사내 운행 속도 제한이 20km이나 30km로 잘못 판단하여 25km 속도로 운행
- 유사 설비 조작 경험을 과신하여 신규 설비 조작 매뉴얼을 읽지 않고 조작으로 설비 에러
마. 대책으로는 절차서 지급, 교육/훈련, 안내/지시 표시 등 부착

4) 위반(Violation)
가. 의도적으로 부적절한 행위를 하는 것으로 일상적 위반, 예외적 위반, 사보타주(sabotage: 게으름을피움)가 있음
⁃ 사내 과속 단속받은 적 없으니까 라며 과속하는 일상적 위반
⁃ 점검을 매번 해도 문제가 없었으니깐 점검을 생략하는 예외적 위반
나. 대책으로 규칙을 설명하고 준수의 필요성을 납득시키거나 위반 행위자 처벌